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妊娠合并糖尿病,妇产科,病史资料,25床 邹美丽 39岁主诉：第二胎，孕37+1周，下腹坠痛半天平素月经规则，14岁3/28天，量中等，无痛经，末次月经：2015-04-25 预产期：2016-02-02，整个孕期无特殊情况，近期因受凉出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液样，无畏寒发热，未予处理。于今年年初发现血糖升高，最高达18.0mmol/L，至市一院住院控制血糖，后一直皮下注射胰岛素控制血糖，孕期胰岛素用量为诺和灵30R早晚各30单位，空腹血糖控制在4.5-5.5mmol/L，餐后血糖控制尚可。2005年因巨大儿行剖宫产术，做过三次人流，入院时生命体征正常，神清，精神尚可，体格检查未见异常，下腹部可见一横形疤痕，双下肢水肿（-）,病史资料,产科检查：骨盆外测量各经线均在正常范围内，宫高43cm，腹围131cm，胎方位LOA，胎心136次/分，偶可扪及宫缩，先露头，浮，胎膜未破裂，颈管长2cm，居中，质中，宫口未开辅助检查： B超：双顶径约89mm，股骨径约71mm，胎心148次/分，羊 水指数131mm，透声尚可，胎盘功能II级，脐带绕颈一周， 动脉S/D3.20 随机末梢血糖：8.2mmol/L 空腹血糖：9.4mmol/L 糖基化血红蛋白：7.8%,入院诊断,1、G5P1孕37+1周LOA2、疤痕子宫3、巨大儿4、糖尿病合并妊娠5、上呼吸道感染,入院后治疗与处理,入院后完善相关检查，予以左侧卧位吸氧等对症处理，因有上感症状，予以青霉素抗炎治疗，在期间无明显宫缩，择期手术。于1月13日下午请内科会诊，查体：患者肥胖，黑棘平病，考虑患者有胰岛素抵抗，建议使用地特胰岛素45单位/qd，加二甲双胍0.5 tid po，但患者本人及家属拒绝更换胰岛素，相关风险均已告知，嘱监测血糖，注意胎动。1月14日上午出现规则宫缩，根据宫高腹围，考虑胎儿大小在4000g左右，建议剖宫产终止妊娠，于2016年1月14日上午在腰硬联合麻醉下行再度剖宫产术，手术顺利，术中顺取一男婴，评分9-10，体重4800g，胎盘胎膜娩出完整，术毕安返回房，给予抗炎、缩宫、补液等对症处理。产后监测空腹血糖5.5-6.0mmol/L，餐后血糖6.0-7.0mmol/L，故暂未予降糖处理，患者于产后5天出现畏寒、发热（体温最高39度）、咳嗽、咳痰症状，考虑上感，故给予对症处理。查体：T:37.0 P:81次/分 R：20次/分 BP：128/80mmHg，双乳软，泌乳畅，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，子宫复旧好，腹部切口愈合佳，恶露正常，无异味。现产妇无畏寒、发热，咳嗽咳痰症状缓解，无腹痛，饮食睡眠尚可，二便正常。,概念,妊娠期间的糖尿病有两种情况 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常,临床表现,应警惕糖尿病的可能妊娠期有“三多”症状： 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感 染症状或体征孕妇体重90本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,糖尿病合并妊娠的诊断,1、妊娠前已确诊为糖尿病患者。2、妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。（1）空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）。（2）糖化血红蛋白（GHbA1c）6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。（3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L （200mg/dl）。 如果没有明确的高血糖症状，任意血糖11.1mmol/L需要次日复测上述（1）或（2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。,GDM的诊断,有条件的医疗机构，在妊娠2428周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。,OGTT实验方法,进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。,护理诊断(术前),有母儿受伤的危险：有发生低血糖，胎儿宫内窘迫新生儿低血糖，新生儿呼吸窘迫征，子宫破裂焦虑：与担心胎儿健康、妊娠并发症及环境不熟悉有关疾病知识缺乏：与信息来源不足有关营养失调，高于机体需要量：与血糖代谢异常有关体液过多：与妊娠压迫下腔静脉、影响血液回流有关有感染的危险：与高血糖、微循环障碍、机体防御机能减弱有关,护理措施（术前）,有母儿受伤的危险：有发生低血糖，胎儿宫内窘迫，高胰岛素血症1、遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。每天吸氧两次，每次三十分钟，以缓解胎儿窘迫。2、告知孕妇及家属糖尿病饮食知识及胰岛素使用的注意事项，嘱孕妇及家属遵医嘱使用胰岛素。3、每天监测胎心，必要时可B超监测胎儿宫内情况。4、嘱孕妇自我监测胎动，早中晚监测各1个小时，12小时内胎动少于10次应立即通知医生。5、指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。6、24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防