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心功能分级及麻醉处理课件

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1、心功能分级及麻醉处理,1,金医麻醉,东,心功能分级及麻醉处理,PLEASE BELIEVE OUR POWERFUL SOLUTIONS,心功能分级及麻醉处理,2,CONTENTS,NYHA分级,凯式分级(Killip),分级量化表,麻醉管理,麻醉评估,1,2,3,4,5,心功能分级及麻醉处理,3,1,Part one,NYHA分级,心功能分级及麻醉处理,4,心功能不全分级:,1、美国纽约心脏病学会(NYHA) 1928年心功能分级 2、1994,AHA对N的补充 根据 ECG,运动负荷试验,X-ray,心 超,放射学显像等客观检查结果 进行第二类分级。,级:患者患有心脏病但活动量不受限制,

2、平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级:心脏病患者体力活动明显限制,小于平时一般活动即引起上述的症状。 级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。,A级:无心血管病的客观证据 B级:有轻度心血管病的客观证据 C级:有中度心血管病的客观证据 D级:有重度心血管病的客观证据,1级:心功能不全能胜任一般日常劳动,但 稍 重体力劳动即有心悸、气急等症状。 2级:心功能不全普通日常活动即有心悸、气急等症状,休息时消失。 3级:心功能不全任何活

3、动均可引起明显心悸、气急等症状,甚至卧床休息仍有症状。,心功能分级及麻醉处理,5,Part two,凯式分级(Killip),2,心功能分级及麻醉处理,6,I级:指急性心肌梗死无心力衰竭,无肺部罗音,无舒张期奔马律,肺毛细血管楔嵌压可轻度升高; II级:有轻度至中度的心力衰竭,肺部有罗音,但不超过50,体检颈静脉怒张,可闻及舒张早期奔马律,胸部上有肺淤血表现; III级:肺部有罗音,超过50,可出现急性肺水肿; 级出现休克。,(适用于急性心肌梗死并发心力衰竭的严重程度)。它主要根据症状和体征,较简便易行。,心功能分级及麻醉处理,7,Part three,分级量化表,3,心功能分级及麻醉处理,8

4、,心功能分级及麻醉处理,9,Part four,麻醉术前评估,4,心功能分级及麻醉处理,10,表1,图1,Supporting text here.You can use the icon library in iSlide () to filter and replace existing icon elements with one click.,总则 所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型(表1)和患者体能状态(图1)有关。在现有证据和专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2),其基本原理概述在本共识中

5、。该流程从临床医师的角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 主要心血管不良事件 主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死和卒中。,心功能分级及麻醉处理,11,步骤,步骤:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者,首先评估手术的紧急性。如果情况紧急,需先明确有可能影响围术期管理的临床危险因素,然后在合理的监测和治疗下进行手术。 步骤:如果手术较紧急或为择期手术,首先需明确患者是否有急性冠脉综合征;如果有,则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和S

6、T段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物治疗(guideline-directed medical therapy,GDMT)。 步骤:如果患者有冠心病的危险因素,但病情稳定,则需结合非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件 (MACE )(见表1)。比如,对于低风险的手术(眼科手术),即使合并多种危险因素,患者的MACE风险仍然较低;而对行大血管手术的患者,即使合并较少的危险因素也可能使MACE的风险升高。 步骤:如果患者出现MACE 的风险较低(1%)(见表1),无需进一步检测,患者可以开始手术。 步骤:如果患者出现MACE 的风险较高(见表1),则需要评估患者体能状

7、态(FC)(见图1),如果患者具有中度、较好或优秀的FC(4METs),无需进一步评估即可进行手术。 步骤:如果患者FC较差(4METs或未知,临床医师应咨询患者和围术期团队,以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策和围术期管理如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术(coronary artery bypass graft,CAGB )或经皮冠脉介入手术(percutaneous coronary intervention,PCI )的治疗。如果有影响,可行药物负荷试验。对于FC未知的患者,也可行运动负荷试验。如果负荷试验结果异常,可根据结果的异常程度,考虑冠状动脉造影和血运重建手术;之后

8、患者可在GDMT 下进行手术,也可考虑替代治疗,如无创治疗(如癌症的射频治疗)或对症治疗。如果负荷试验结果正常,可根据GDMT 进行手术。 步骤:如果检测不影响患者手术决策和围术期管理,可按GDMT 进行手术或考虑替代治疗,如无创治疗(如癌症的射频治疗)或对症治疗。,心功能分级及麻醉处理,12,图2:冠心病患者围术期心脏评估及处理流程,心功能分级及麻醉处理,13,Part five,麻醉管理,5,心功能分级及麻醉处理,14,实验室检查:术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其他非心脏病行非心脏手术的患者相同。长期使用利尿剂治疗的患者和肾功能不全患者,需要检测相应的代谢指标,包括钠、钾、氯、二氧

9、化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。,1. 心电图 对已知的缺血性心脏病患者,尤其是心血管不良事件风险评级为中到高度的患者(表1),常规进行术前静息状态12导联心电图(ECG)检查。 2.左室功能的评估 对于原因不明的呼吸困难患者,围术期应进行左室功能的评估;对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者,应进行围术期左室功能的评估。对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行过左室功能评估的患者,可考虑行左室功能评估; 3.运动试验 对于心脏风险高危但患者体能状态极好(10METs)的患者,无需进一步的运动试验和心脏影像学检查;对于心脏风险高危但患者体能状态未知的患者,如果评估结

10、果会改变治疗方案,应进行运动试验评估心功能情况;对于患者体能状态未知、需进行高心脏风险手术的患者,可以考虑行心肺运动试验;对于心脏风险高危但体能状态中至好(4METs10)的患者,可无需进一步的运动试验和心脏影像学检查,而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差(METs4或未知的患者,如果评估结果会改变治疗方案,可进行运动试验和心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况;对于心脏风险低危患者,常规使用无创负荷试验筛查是无效的。 4. 非心脏手术前的无创药物负荷试验 对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者(4METs),如果试验结果会改变治疗方案,应进行无创药物负荷试验(多巴酚丁胺负荷超声心动图或

11、药物负荷心肌灌注成像)。对于心脏风险低危的非心脏手术的患者,常规使用无创负荷试验筛查是无效的。 5.围术期冠状动脉造影 不推荐常规的围术期冠状动脉造影。,心功能分级及麻醉处理,15,麻醉目标 心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为预防、监测及治疗心肌缺血。预防心肌缺血 在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物的前提下,最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标,1.降低心率 保持心率在较低及正常范围内(50bpm80bpm),如若发生心动过速,也需平衡心肌细胞的氧供和氧耗。由于70%80%冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期,心肌氧供主要受舒张期时间的影响。当心率增加一倍时,心肌氧耗增加超

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